Załącznik nr 2  do wniosku o przyznanie WKR

Dane osoby, której dotyczy oświadczenie:

……………………………………………………………….
(Imię i nazwisko)

……………………………………………………………….
(adres zamieszkania)

……………………………………………………………….
(PESEL)

OŚWIADCZENIE
osoby pełnoletniej przebywającej w rodzinie zastępczej albo w rodzinnym domu dziecka 
(na potrzeby przyznania Wielkopolskiej Karty Rodziny)

Niniejszym oświadczam, że pozostaję w dotychczasowej rodzinie zastępczej/rodzinnym domu dziecka. Oświadczenie składam po rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………………………………………………
            (Data i podpis)